昵　称：
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姓　名：
性　别：	男  女
出生日期：
工作地点：
婚姻状况：	未婚 未育 带女儿 女儿归前夫（妻） 带儿子 儿子归前夫（妻） 儿女独立 未育 带女儿 带儿子 儿女独立
残疾类别：	视力残疾 聋哑人 智力残疾 肢体残疾 精神残疾 多重残疾 其他伤残
致残原因：	先天病因 后天遗传 后天病因 后天事故 其他
验 证 码：